Cuando sufres lesiones en un accidente del que no tienes la culpa, la aseguradora de la parte responsable debería hacerse cargo de los gastos derivados de tus lesiones. Por supuesto, habrás visto anuncios y vallas publicitarias que te dicen esto. Sin embargo, hasta que no pases por el proceso de liquidación de un accidente de tráfico, probablemente no tengas una idea clara de cómo funciona.
Probablemente entiendas que, cuando alguien te causa una lesión, tiene la obligación de hacerse cargo de tus gastos médicos y otros costes. Pero la cosa es un poco más complicada que eso.
La persona que te haya causado lesiones debe ser considerada legalmente responsable según las normas y directrices vigentes en el lugar donde se produjo el accidente. Además, la aseguradora debe reconocer la responsabilidad de su asegurado. Solo entonces negociarán un acuerdo.
Las compañías de seguros toman las decisiones iniciales sobre la responsabilidad y el acuerdo
Las compañías de seguros se hacen cargo de la mayor parte de las indemnizaciones por accidentes de tráfico. Intervienen en tu accidente porque ofrecen un seguro de responsabilidad civil para el vehículo que lo provocó. Se encargan de gestionar las reclamaciones de responsabilidad civil en nombre del conductor responsable.
N.º 1. Investigar el accidente
Cuando una aseguradora recibe una notificación, determina si su asegurado fue el responsable de tu accidente. Si se trata de un choque leve sin heridos y con una responsabilidad clara, suelen tomar una decisión basándose en la notificación inicial de su asegurado.
Si ha sufrido lesiones graves, llevarán a cabo una investigación exhaustiva sobre la responsabilidad civil antes de decidir si deben ofrecerle una indemnización.
Las investigaciones sobre responsabilidad civil suelen incluir:
- Declaraciones de las partes implicadas en el accidente
- Declaraciones de los testigos
- Informes policiales
- Inspecciones in situ, planos y fotografías
- Inspecciones de vehículos
#2. Analizar la responsabilidad
Cuando el departamento de siniestros de una compañía de seguros concluye su investigación, la información que recopila le ayuda a decidir si su asegurado debe indemnizarte por los daños sufridos.
Para determinar si ha habido negligencia, se buscan las respuestas a estas preguntas básicas.
- ¿Tenía el conductor asegurado la obligación de actuar de una determinada manera? (Pararse en un semáforo, ceder el paso, etc.)
- ¿Actuó de forma inadecuada dadas las circunstancias?
- ¿Fueron sus acciones o su inacción las que provocaron el accidente?
- ¿Los daños sufridos por su vehículo y las lesiones que usted sufrió fueron consecuencia directa de este incumplimiento del deber?
N.º 3. Consigue tu documentación médica
Antes de que una aseguradora considere llegar a un acuerdo sobre su caso, necesita información para realizar una evaluación adecuada. Por lo general, solicitan una autorización médica para poder obtener sus facturas médicas, historiales hospitalarios y el informe del médico directamente de sus proveedores de atención sanitaria. Esto les permite plantear a su médico preguntas específicas sobre su lesión que quizá no se incluyan en un informe médico de rellenar.
N.º 4. Evalúa tu reclamación por lesiones
La aseguradora establece una reserva inicial para tu lesión, pero la va actualizando a medida que avanzas en tu recuperación. Las reservas cumplen con el requisito legal de que las aseguradoras reserven fondos para tus reclamaciones pendientes de pago. Al establecer esta reserva, calculan inicialmente el valor de tu reclamación basándose en la información disponible en ese momento. Aumentan o reducen la reserva en función de la información que vayan recibiendo sobre tus lesiones y tu recuperación.
La evaluación de una reclamación suele incluir una combinación de daños económicos y no económicos.
- Daños económicos: el total de todos los gastos directos en los que haya incurrido durante su tratamiento y recuperación: facturas médicas, facturas hospitalarias, medicamentos, terapia, cirugía, pérdida de ingresos y otros.
- Daños no económicos: el valor monetario que se asigna al dolor, el sufrimiento, la ansiedad, el estrés, la pérdida de la vida en común (relaciones sexuales, compañía y servicios del cónyuge) y otras pérdidas emocionales y psicológicas.
Al evaluar su reclamación por lesiones, las aseguradoras deben tener en cuenta sus circunstancias. Deben comprender su dolor, su sufrimiento y sus discapacidades. Sus evaluaciones deben reconocer cómo la lesión ha cambiado su vida profesional y personal. Lamentablemente, las aseguradoras suelen evaluar las reclamaciones por lesiones aplicando un enfoque estandarizado.
Algunas aseguradoras suman los gastos que ha tenido que pagar de su bolsillo y luego los multiplican por un número aleatorio para obtener la cuantía de la indemnización. Algunos negociadores se basan en su experiencia o en su intuición para determinar el alcance de las lesiones y el valor de la indemnización. Cada vez son más las aseguradoras que utilizan programas informáticos de gestión de siniestros, como DXC Assure Claims, para realizar evaluaciones automáticas de las lesiones.
N.º 5. Negocia tu reclamación
Cuando se alcanza el importe máximo de la indemnización, suele ser el punto de inflexión que da lugar a las negociaciones. Una vez que la aseguradora dispone de toda la información necesaria, a veces (aunque no siempre) inicia las negociaciones presentando una oferta. Si consideras que su oferta no es justa, puedes presentar una contraoferta con tus propias condiciones.
Algunas aseguradoras se toman la negociación como si fuera un juego. Te lanzan una oferta baja y tú respondes con una demanda más alta. Aunque no necesariamente consigas la indemnización que crees que te mereces, las aseguradoras acaban resolviendo todos los casos. Por supuesto, si tus condiciones y las de la aseguradora están demasiado alejadas, siempre queda la opción de acudir a los tribunales.
Las compañías de seguros no siempre inician las negociaciones para llegar a un acuerdo
A menudo, la aseguradora espera a que le des una señal de que estás listo para negociar un acuerdo. Esto hace que la responsabilidad recaiga sobre ti. Debes hacerles saber que estás listo para llegar a un acuerdo. También debes tener una idea de lo que quieres en función de tus lesiones.
La principal obligación de una aseguradora es para con sus asegurados
Una aseguradora de responsabilidad civil defiende los intereses legales de sus asegurados. Cumple con lo prometido en la póliza de seguro. Las aseguradoras protegen los intereses de sus asegurados llevando a cabo una investigación sobre la responsabilidad, poniéndose en contacto contigo, evaluando tus lesiones y determinando quién es el responsable. A veces esto implica llegar a un acuerdo sobre tu reclamación, pero no siempre.
Una vez que hayan obtenido toda la información necesaria, la aseguradora no tiene por qué hablar contigo sobre la liquidación de tu reclamación. Si su asegurado es legalmente responsable de tu accidente, normalmente se hará cargo de los daños de tu vehículo.
A partir de ahí, cada aseguradora gestiona la parte del caso relacionada con las lesiones de forma diferente.
- Algunas aseguradoras investigan tu reclamación, evalúan los daños y se aseguran de que sepas cómo ponerte en contacto con ellas. Una vez que te han facilitado sus datos de contacto, no vuelven a hablar contigo a menos que les llames tú primero.
- Algunos hablan de tu caso y se ofrecen a pagar tus gastos de bolsillo. Razonan que quizá lo único que quieras sea que te paguen las facturas, y si no pides un acuerdo, no te lo ofrecen.
- Algunas aseguradoras son conscientes de que es posible que usted no conozca su derecho a recibir una indemnización por lesiones. Si usted no plantea la posibilidad de llegar a un acuerdo, a veces dejan el expediente en suspenso y esperan a que prescriba el plazo de prescripción.
- Si una compañía de seguros rechaza su responsabilidad, envía una carta de denegación. Una vez que ha dejado clara su postura, no hace nada más a menos que tu abogado se ponga en contacto con ella o presente una demanda.
¿Qué ocurre si la aseguradora no te ofrece un acuerdo?
Como parte perjudicada, te corresponde a ti asegurarte de que se te indemnice por todos los daños y perjuicios. A menudo, esto implica plantear directamente a la compañía de seguros de responsabilidad civil una pregunta sobre tu indemnización. También significa que debes iniciar las negociaciones presentando una reclamación por la cantidad de dinero que consideres adecuada por tus lesiones.
Si es posible, presente cualquier consulta relacionada con una reclamación por escrito. La Ley Modelo sobre Prácticas Desleales en materia de Reclamaciones, que se aplica en la mayoría de los estados, exige a las aseguradoras que respondan a las comunicaciones de los asegurados o de los reclamantes con «rapidez razonable». Si envía un correo electrónico o una carta, quedará mejor documentada su consulta que si se trata de una conversación telefónica.
Cuando una aseguradora no cree que su asegurado haya causado tus lesiones, a veces ofrece una indemnización modesta. No pagarán más a menos que les obligues a hacerlo.
Debe llegar a un acuerdo o presentar una demanda antes de que prescriba el plazo de prescripción
Cada estado tiene un plazo dentro del cual debes resolver tu reclamación por responsabilidad civil. El plazo comienza a contar desde el momento en que se produce el accidente. Si no resuelves tu reclamación o interpones una demanda antes de que expire el plazo de prescripción, perderás tu derecho a reclamar.
Si estás tratando directamente con una compañía de seguros, esta no te dirá que el plazo está a punto de expirar. Informarte de la proximidad de la prescripción suele considerarse asesoramiento jurídico. En lugar de ponerse en riesgo por una conducta inadecuada, las aseguradoras simplemente dejan de comunicarse contigo.
Un abogado especializado en accidentes de tráfico puede ayudarte
Las reclamaciones por accidentes de tráfico suelen implicar cuestiones complejas relacionadas con la responsabilidad civil y los daños. Los abogados investigan y evalúan su caso, y se encargan de tratar con las aseguradoras y sus abogados. Trabajan para alcanzar un acuerdo justo por sus lesiones. Si es necesario, interponen una demanda para ayudarle a obtener una indemnización por los daños sufridos.
Si ha sufrido una lesión en un accidente de tráfico, un abogado especializado en accidentes de tráfico tomará las medidas necesarias para proteger sus intereses legales.
